お問い合わせフォーム
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　 問い合わせ完了までの流れ
問い合わせ内容の入力 >>> 入力内容の確認 >>> 問い合わせ完了
＜ご注意＞
・お問い合わせの前に、必ず該当のFAQをご確認ください。
・送信されるメールは「お問い合わせのサービス名」担当者宛てに送信されます。
・病気に関するご質問・お問い合わせ等に対する回答、病院や診療所のご紹介は行っておりません。

下記の各項目にご入力の上、ページ下部にある【送信確認】ボタンを押してください。

お問い合わせサービス名 UMIN臨床試験登録システム（CTR） 「その他」の場合は、［お問い合わせ内容］の欄へ具体的なサービス名をご記入ください。
アクセス元 ec2-54-158-25-146.compute-1.amazonaws.com (54.158.25.146) 　
お名前【必須】 　
ふりがな【必須】
【ひらがな】 		　
UMIN ID
【半角英数字】 		例：***-***
UMIN登録者のみ記入してください。
連絡先メールアドレス【必須】
【半角英数字】 		　
(確認用)連絡先メールアドレス【必須】
【半角英数字】 		確認のためもう一度手入力で入力してください。
所属【必須】 ［所属機関名］及び［所属部署名］ 等を入力してください。
電話番号【必須】
【半角英数字】 		内線(xxxx) を入力する場合は、例のように括弧(　)で内線番号を括るように入力して下さい。
例：03-1237-4567(xxxx)
FAX
【半角英数字】 		　
対象のページ（URL）
【半角英数字】 		例：http://www.umin.ac.jp/
お問い合わせ内容【必須】 出来るだけ具体的にご記入ください。

［お問い合わせサービス名］が「その他」の場合は、サービス名を具体的にご記入ください。
ＯＳの種類とバージョン 例：Windows XP、MacOS X
ブラウザの種類とバージョン 例：InternetExplorer6.0
障害発生時刻 　
FAQを参照して頂けましたか？【必須】 はい いいえ 　
ご意見・ご要望 　

フォームにご記入のあと、［送信確認］ボタン を押して下さい。
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