お問い合わせフォーム
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問い合わせ完了までの流れ
問い合わせ内容の入力
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入力内容の確認
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問い合わせ完了
<ご注意>
・
お問い合わせの前に
、必ず該当の
FAQをご確認
ください。
・送信されるメールは「お問い合わせのサービス名」担当者宛てに送信されます。
・病気に関するご質問・お問い合わせ等に対する回答、病院や診療所のご紹介は行っておりません。
下記の各項目にご入力の上、ページ下部にある【送信確認】ボタンを押してください。
お問い合わせサービス名
UMIN臨床試験登録システム(CTR)
「その他」
の場合は、
[お問い合わせ内容]
の欄へ具体的なサービス名をご記入ください。
アクセス元
ec2-3-238-174-50.compute-1.amazonaws.com (3.238.174.50)
お名前
【必須】
ふりがな
【必須】
【ひらがな】
UMIN ID
【半角英数字】
例:***-***
UMIN登録者のみ
記入してください。
連絡先メールアドレス
【必須】
【半角英数字】
(確認用)連絡先メールアドレス
【必須】
【半角英数字】
確認のためもう一度
手入力
で入力してください。
所属
【必須】
[所属機関名]
及び
[所属部署名]
等を入力してください。
電話番号
【必須】
【半角英数字】
内線(xxxx)
を入力する場合は、例のように括弧( )で内線番号を括るように入力して下さい。
例:03-1237-4567(xxxx)
FAX
【半角英数字】
対象のページ(URL)
【半角英数字】
例:http://www.umin.ac.jp/
お問い合わせ内容
【必須】
出来るだけ具体的にご記入ください。
[お問い合わせサービス名]
が
「その他」
の場合は、サービス名を具体的にご記入ください。
OSの種類とバージョン
例:Windows 10、MacOS X
ブラウザの種類とバージョン
例:Edge 41.xxxx
障害発生時刻
FAQを参照して頂けましたか?
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いいえ
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[送信確認]ボタン
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