医学情報・医療情報 UMIN NCD お問い合わせフォーム

下記の各項目にご入力の上、ページ下部にある【送信確認】ボタンを押してください。

問い合わせサービス名 NCD症例登録システム
アクセス元 ec2-3-238-90-95.compute-1.amazonaws.com (3.238.90.95)
氏名(漢字)【必須】
氏名(ひらがな)【必須】
ggg-kk(ハイフンを含む英小文字と数字で構成された文字列です)
生年月日【必須】 西暦で( yyyy/mm/dd )の入力形式にてお願いします。
医籍番号
Emailアドレス【必須】
(確認用)Emailアドレス【必須】
所属機関名【必須】
問い合わせ内容【必須】
「NCD症例登録システム」に使用する[UMIN ID][症例登録用パスワード]以外のお問い合わせにはご返答できかねますので、 NCD事務局様 へご連絡願います。
FAQを参照しました【必須】 はい いいえ
必ず該当の FAQ をご確認ください。
各項目にご入力の上[送信確認]ボタンを押して下さい。