NCD お問い合わせフォーム

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問い合わせサービス名	NCD症例登録システム
アクセス元	ec2-35-172-111-71.compute-1.amazonaws.com (35.172.111.71)
氏名（漢字）【必須】
氏名（ひらがな）【必須】
UMIN ID	ggg-kk（ハイフンを含む英小文字と数字で構成された文字列です）
生年月日【必須】	西暦で（　yyyy/mm/dd　）の入力形式にてお願いします。
医籍番号
Emailアドレス【必須】
(確認用)Emailアドレス【必須】
所属機関名【必須】
問い合わせ内容【必須】	「NCD症例登録システム」に使用する［UMIN ID］［症例登録用パスワード］以外のお問い合わせにはご返答できかねますので、 NCD事務局様　へご連絡願います。
FAQを参照しました【必須】	はい いいえ 必ず該当の　FAQ　をご確認ください。

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