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  問い合わせ完了までの流れ
問い合わせ内容の入力 >>> 入力内容の確認 >>> 問い合わせ完了

<ご注意>
お問い合わせの前に、 必ず該当のFAQをご確認ください。
・送信されるメールは「お問い合わせのサービス名」担当者宛てに送信されます。

下記の各項目にご入力の上、ページ下部にある【送信確認】ボタンを押してください。

お問い合わせサービス名 UMINインターネット医学研究データセンター(INDICE)
アクセス元 ec2-54-90-207-75.compute-1.amazonaws.com (54.90.207.75)  
お名前【必須】  
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連絡先メールアドレス【必須】
【半角英数字】
 
(確認用)連絡先メールアドレス【必須】
【半角英数字】
確認のためもう一度手入力で入力してください。
所属機関名【必須】 例:A病院 外科
電話番号【必須】
【半角英数字】
内線(xxxx) を入力する場合は、例のように括弧( )で内線番号を括るように入力して下さい。
例:03-1237-4567(xxxx)
FAX
【半角英数字】
 

【半角英数字】
※お問い合わせ内容が「ログインできない」「UMIN ID・INDICE用パスワード不明」の場合は、
ログイン先のページ(URL)を必ず入力してください。

 
研究プロジェクト名
【英字略称】
※NCD症例登録システムをご利用の方は必ず「NCD」と入力して下さい。
例:NCD、ART
システムへのアクセスに関するお問い合わせの場合には入力して下さい。
お問い合わせ内容【必須】 当てはまる内容を選択してください





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※ NCDに関するお問い合わせについて ※
「症例登録システム」におけるUMIN ID・パスワード以外の
お問い合わせにはご返答できかねます。
NCD事務局様へとお問い合わせください。
OSの種類とバージョン 例:Windows 8、MacOS X
ブラウザの種類とバージョン 例:InternetExplorer11
障害発生時刻  
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