システム名称:日本ヘルスコミュニケーション学会 会員情報変更申込

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11 生年月日:日(半角)
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13 郵便番号(入力例:113-8655)(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
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14 勤務先住所【変更を希望する項目のみご記入ください】
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15 勤務先電話番号(半角数字と半角ハイフンで入力「例:03-5800-6549」)【変更を希望する項目のみご記入ください】
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16 個人の連絡先電話番号(半角数字と半角ハイフンで入力「例:03-5800-6549」)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数20]
17 他連絡先1:電子メールアドレス(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
18 他連絡先2:電子メールアドレス(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
19 専門分野・関心領域(全角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
20 会員種別【変更を希望する項目のみご記入ください】
正会員
学生会員
21 会員名簿掲載の可否:氏名掲載【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
22 会員名簿掲載の可否:勤務先・部署【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
23 会員名簿掲載の可否:電子メールアドレス【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
24 会員名簿掲載の可否:専門分野・関心領域【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
25 学会事務局への連絡欄(自由記載)
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