システム名称:ヘルスコミュニケーション学関連学会機構 会員情報変更申込

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8 性別
男性
女性
9 生年月日:年(西暦年)(半角)
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10 生年月日:月(半角)
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11 生年月日:日(半角)
[最大文字数2]
12 勤務(通学)先名称・部署等【変更を希望する項目のみご記入ください】
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13 勤務先職名(通学先身分)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数40]
14 郵便番号(入力例:113-8655)(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数8]
15 勤務先住所【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数500]
16 勤務先電話番号(半角数字と半角ハイフンで入力「例:03-5800-6549」)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数20]
17 個人の連絡先電話番号(半角数字と半角ハイフンで入力「例:03-5800-6549」)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数20]
18 他連絡先1:電子メールアドレス(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
19 他連絡先2:電子メールアドレス(半角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
20 専門分野・関心領域(全角)【変更を希望する項目のみご記入ください】
[最大文字数50]
21 会員種別【変更を希望する項目のみご記入ください】
正会員
学生会員
22 会員名簿掲載の可否:氏名掲載【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
23 会員名簿掲載の可否:勤務先・部署【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
24 会員名簿掲載の可否:電子メールアドレス【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
25 会員名簿掲載の可否:専門分野・関心領域【変更を希望する項目のみご記入ください】

不可
26 所属希望:日本ヘルスコミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
27 所属希望:日本ヘルスリテラシー学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
28 所属希望:日本メディカルコミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
29 所属希望:日本医療通訳学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
30 所属希望:日本ヘルスマーケティング学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
31 所属希望:日本医学サイエンスコミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
32 所属希望:日本医療コミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
33 所属希望:日本歯科コミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
34 所属希望:日本看護コミュニケーション学会【変更を希望する項目のみご記入ください】
所属する
所属しない
35 学会事務局への連絡欄(自由記載)
[最大文字数1000]


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